Formulaire de procuration

Je soussigné(e), :*

Inscrivez le nom de la personne qui sera responsable du paiement, s'il y a lieu, des matières apportées.

Désigne par la présente :*

Inscrivez le nom de la personne qui transportera les matières à l'écocentre.

Pour apporter des matières à l'écocentre et ajouter ce tonnage à mon adresse civique et profiter de la gratuité d'accès (une tonne de matières sans frais à Gaspé et 10 voyages sans frais dans la MRC du Rocher-Percé) en date du :*

Inscrivez la date de la signature de la procuration. Celle-ci sera valide pour 30 jours.

Nom complet :*

Adresse civique :*

Code postal :*

Numéro de téléphone :*

Courriel :*

Remarques :

Inscrivez ici les précisions concernant votre voyage susceptibles d'aider les employés de l'écocentre.

Veuillez laisser ce champ vide.